Guide des droits et démarches administratives

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Prise en charge d'une hospitalisation par l'Assurance maladie

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Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
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Tout savoir sur la démarche

L’Assurance maladie (Sécurité sociale) vous rembourse une partie des frais d'hospitalisation sous certaines conditions. Il existe plusieurs dispositifs pour la prise en charge des frais restant à votre charge.

Conditions de prise en charge

Choix de l'établissement hospitalier

Vous pouvez choisir un hôpital public, une clinique privée conventionnée ou une clinique privée non conventionnée.

Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge sont plus importants, car les tarifs appliqués sont plus élevés que les tarifs conventionnels.

Pour vous aider dans le choix d'un établissement, vous pouvez demander conseil à votre médecin traitant.

Vous pouvez aussi consulter le site internet ameli-direct pour trouver les coordonnées d'un établissement hospitalier et vous informer sur les tarifs pratiqués.

À savoir : sur prescription de votre médecin, vous pouvez bénéficier d'une hospitalisation à domicile.

Formalités d'admission

Lors de votre admission en établissement hospitalier, vous devez présenter certains documents.

Une fois votre dossier enregistré, l'établissement hospitalier vous remet un bulletin de situation ou d'hospitalisation.

Vous devez l'adresser dans les 48 heures suivant votre hospitalisation :

  • à votre CPAM,

  • et à votre employeur (si vous êtes salarié) ou à votre agence Pôle emploi (si vous êtes au chômage).

Si votre état de santé ne vous permet pas de respecter ce délai de 48 heures, l'établissement hospitalier effectue les démarches nécessaires.

Formalités de sortie

L'établissement hospitalier vous délivre un bon de sortie.

Pour être remboursé, vous devez adresser ce document à votre CPAM.

Frais pris en charge

Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, l'Assurance maladie prend en charge les frais suivants :

  • Frais liés à votre hospitalisation à 80 % du tarif conventionnel (sauf cas particuliers)

  • Soins réalisés avant ou après votre hospitalisation (consultation chez un anesthésiste par exemple). Le taux de prise en charge varie selon les soins dispensés.

Dans certaines situations, vous pouvez bénéficier d'une prise en charge intégrale par l'Assurance maladie (hormis le forfait journalier et les suppléments pour confort personnel).

Frais non pris en charge

Forfait hospitalier

Le forfait hospitalier représente votre participation financière aux frais d'hébergement entraînés par votre hospitalisation.

Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie, sauf si le séjour est à cheval sur 2 journées calendaires.

Dans ce cas-là, on compte le jour d'entrée et le jour de sortie, soit 2 jours (règle de "présence à minuit" même si la présence réelle est inférieure à 24 heures).

Son montant est le suivant :

  • 18 € par jour en hôpital ou en clinique,

  • 13,50 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

Vous êtes exonéré du forfait journalier si vous êtes notamment dans l'une des situations suivantes :

  • vous êtes hospitalisé pendant les 4 derniers mois de votre grossesse, pour l'accouchement et pendant 12 jours après l'accouchement,

  • votre bébé est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance,

  • vous bénéficiez de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ou de l'aide médicale de l'État (AME),

  • votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle,

  • vous êtes soigné dans le cadre d'une hospitalisation à domicile,

  • votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle,

  • votre enfant ou adolescent bénéficie de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) ou de la carte d'invalidité,

  • vous êtes titulaire d'une pension militaire,

  • vous êtes donneur d'éléments ou de produits du corps humain (donneurs d'organes par exemple),

  • vous êtes victime d'un acte de terrorisme et bénéficiez d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet événement.

Éventuels suppléments pour confort personnel

Il peut s’agir notamment d’un supplément pour une chambre particulière, la télévision, etc.

Dépassements d'honoraires médicaux s'il y a lieu

Vous devez être informé de ces dépassements d'honoraires.

Dispositifs pour le règlement des frais restant à charge

Complémentaire santé, mutuelle

Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

Couverture maladie universelle (CMU) complémentaire

Si vous n'avez pas de mutuelle, et si vous remplissez les conditions pour bénéficier de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire, vous pouvez déposer une demande auprès de votre CPAM.

Action sanitaire et sociale

Vous pouvez déposer une demande de prise en charge dans le cadre de l'action sanitaire et sociale de votre CPAM.

Dernière mise à jour le 28 octobre 2016

Services en ligne

Pour en savoir plus

Où s'adresser ?

Assurance maladie - 3646

Pour s'informer

Le 36 46 vous permet d'obtenir des renseignements sur vos droits et démarches, de poser une question sur votre dossier, de signaler un changement de situation ou encore de consulter vos remboursements.

Par téléphone

3646

Ouvert du lundi au vendredi. Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.

Numéro violet ou majoré : coût d'un appel vers un numéro fixe + service payant, depuis un téléphone fixe ou mobile

Pour connaître le tarif, écoutez le message en début d'appel

Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46

Par messagerie

Connectez-vous sur votre compte ameli , puis sélectionnez l'onglet Vos demandes et cliquez sur Contactez-nous / Vos questions .

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Pour s'informer et effectuer la démarche

Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)

Pôle emploi

Si vous êtes au chômage, vous devez adressez le bulletin d'hospitalisation à votre agence Pôle emploi

Pôle emploi

Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat)

Pour vous renseigner, en cas de besoin, sur les aides adaptées à votre situation lorsque vous quittez l'hôpital

Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)

Références

Voir aussi


www.service-public.fr

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